Medische mist - Jan Van Duppen

In Belgie zoekt gezondheidseconoom Lieven Annemans naar een remedie tegen de verspilling in de gezondheidszorg met zijn boek ’De prijs van uw gezondheid’. Hij herkent voor 2050 een doemscenario met een uitgavenstijging tot 30 procent van het bruto binnenlands product. Bij de huidige kostenevolutie zal een doorsnee Nederlands huishouden in 2040 de helft van het inkomen aan zorgkosten besteden. Nu is dat reeds 22 procent.

Kostenexplosie

Met gezond verstand weet je al lang dat dit onhaalbaar en onhoudbaar is. Zo ook bij de Nederlandse medische specialisten die met de snelle vermarkting van de zorg vol enthousiasme nieuwe goudaders hebben ontgonnen. De meest vooruitzienden onder hen beseffen intussen dat dit een aflopend verhaal is.

Ofwel kunnen de zorgverzekeraars de kostenexplosie niet langer aan. Het opvoeren van de zorgpremies voor iedere inwoner en werkgever nadert evenzeer de limiet van het haalbare. Het aantal betaalstakers van zorgpremies stijgt gestaag. Bezuinigingen door de centrale overheid met het overhevelen van steeds meer zorgtaken naar de gemeenten - zonder evenredige belastinggelden - loopt nu al uit de sporen.

Vorige week werd onthuld dat slechts 40 procent van de medische behandelingen in Nederland aantoonbaar gezondheidswinst oplevert. De rest zit in de mist. Dan leidt beter stroomlijnen van efficiënt medisch handelen tot veel meer bezuinigingen, toch?

Het beste rendement

In Nederland kwam de openingszet van de beroepsgroep der medische specialisten zelf. Zij vragen de ziekenfondsen om financiering van onderzoek naar standaarden voor ’Evidence-Based Medicine' in hun branche. Met goed onderbouwde behandelingen hopen ze de dikke kaasschaaf of blind hakken in de zorg te voorkomen.

De zorgverzekeraars of ziekenfondsen lijken er wel oren naar te hebben. Roger Van Boxtel, oud D66 politicus en voorzitter van zorgverzekeraar Menzis merkte fijntjes op dat vergelijkbare oefeningen in Engeland duidelijke resultaten hadden opgeleverd maar dat er in de dagelijkse ziekenhuispraktijk nauwelijks wat veranderde. Ziekenhuizen en hun medische specialisten houden zich niet aan wetenschappelijk onderbouwde voorkeursbehandelingen. Concurreren op de vrije zorgmarkt wordt gedreven door het winstprincipe. Aandeelhouders willen optimaal rendement en dan zijn omzeggens alle middelen goed.

Van de toverspreuken ’marktwerking, onderlinge concurrentie op prijs en kwaliteit, verhoogde premies’ heeft geen enkele de hoge verwachtingen in de Nederlandse zorg waargemaakt. Integendeel zelfs.
Bovendien zijn standaarden voor ’Evidence-Based Medicine’ niet altijd zuiver op de graat. Farmaceutische firma’s werken graag mee aan behandelstandaarden voor hart- en vaatziekten. Weliswaar niet vrijblijvend.
In de heelkunde is vaak niet duidelijk bewezen wat de beste behandeling is voor een bepaalde aandoening. Robotoperaties ogen fantastisch als gamen op spelconsoles maar zijn daarom niet efficiënter. Is een orthopedische ingreep wel altijd nodig en is voldoende rust met begeleidende oefeningen niet beter? Voor de behandeling van vruchtbaarheidsproblemen werd de IVF techniek een jackpot voor gynaecologen.

De voorbije jaren werd bewijs gevonden voor correctere behandelingen van aandoeningen zoals niet ingedaalde testikels, zieke amandelen, oorontstekingen en buitenbaarmoederlijke zwangerschappen.
Duizenden andere behandelingen worden gekoesterd in een dikke mist.

Tien pijlers

In wezen gaat het altijd over hetzelfde probleem: indien geen acuut of echt levensbedreigend probleem breekt de strijd los tussen niets doen en waakzaam afwachten, medicijnen slikken of spuiten dan wel snijden of branden.
Van zowat 35 behandelingen willen wetenschappelijke beroepsverenigingen van specialisten de komende jaren de bewijsvoering onderzoeken in de hoop de meest efficiënte behandeling te kunnen distilleren.

Het Nederlands Huisartsengenootschap hanteert reeds decennia lang degelijke standaarden die regelmatig geüpdatet worden. Als huisarts moet je die standaarden interpreteren in functie van je eigen ervaring, de wensen van patiënten en omstandigheden die een behandelbeslissing kunnen beïnvloeden. Zo kan iemand die voldoende zelfredzaam is voor eenzelfde aandoening een andere behandeling aan dan een alleenstaande amper mobiele bejaarde.

De tien pijlers van het herstelplan voor de gezondheidszorg van Lieven Annemans zijn voor België interessante voorzetten om ziekteverzekering en gezondheidszorg onder controle te krijgen: duidelijke doelstellingen, opgelegd groeipad, kostenefficiëntie, zeggenschap en verantwoordelijkheid voor de patiënten, een globaal nieuw en beter model. En betalingssystemen die minder technische onderzoeken en meer intellectueel en klinisch werk honoreren.

Sidder en beef!

Lieven Annemans pleit ook voor een volledige informatisering van de zorg.
Sinds bekend werd hoe lek de databanken zijn van Nederlandse elektronische medische dossiers, beef ik hiervoor. Vorige maand bleek dat de Britse NHS gedurende dertien jaar 47 miljoen medische dossiers verkocht heeft aan de zorgverzekeraars. Daarom huiver ik voor een gecentraliseerde informatisering. Volgens de Britse wet mochten de data van ziekenhuizen aan verzekeraars verkocht worden, maar die van huisartsen niet. Met postcode en geboortedatum konden de anonieme dossiers aan individuele verzekerden gekoppeld worden. De verzekeraars gebruikten deze gegevens om prompt hogere premies te eisen. Vooral bij mensen onder de vijftig jaar met vermeend ongezonde leefgewoontes. Stel je voor: een premieverhoging omdat je met teveel vet in je bloed weigert cholesterolverlagers te nemen. Intussen blijkt dan suiker de ware boosdoener en stijgt de twijfel over cholesterolverlagende medicijnen.

Zijn herstelplan pleit ook voor het creëren van nieuwe beroepen in de gezondheidszorg. In Nederland heb je nu bijgeschoolde verpleegkundigen die diagnostische en therapeutische handelingen mogen uitvoeren. Dat oogt fraai, maar draait vaak uit op alweer overbodige kosten. Iedere betrokkene in de zorg neigt immers tot het maximaliseren van zijn of haar domein. De gevolgen daarvan zijn amper te overzien.

De tien pijlers voorzien ook veel meer geld voor preventie. Ik pleit eerder voor het afschaffen van alle grootse preventieve opsporingscampagnes. We zijn intussen zo ver dat grootscheepse opsporing alleen maar veel extra kosten en leed blijkt op te leveren. Opsporing van goed behandelbare en belangrijke aandoeningen hebben alleen zin indien gericht op goed omschreven doelgroepen. Dit geldt - de beruchte Mexicaanse grieppandemie indachtig - ook voor de meeste grootschalige vaccinatiecampagnes.

Een poortwachter op de eerste lijn

De belangrijkste pijler van een echt herstelplan is de bepalende rol voor de eerste lijn om de toegang tot het hele systeem van gezondheidszorg te moduleren.
Dat wordt alvast in het Franstalige landsgedeelte en Brussel een harde noot om te kraken: wegens de weigering van een numerus clausus is er een fors artsenoverschot. Al vier decennia blijken zorgkosten vooral te congrueren met het aantal zorgverstrekkers op de markt.

Huisartsen zijn opgeleid als algemeen geneeskundigen en moeten in staat zijn om hun patiënten in vertrouwen te begeleiden in de jungle van de gezondheidszorg. Zieke en angstige mensen zijn niet in staat om goed te oordelen over mogelijke onderzoek- en behandeltrajecten die niet noodzakelijk hun belangen dienen. Een vertrouwensarts kan hen daarin bijstaan.

De betaling van die eerste lijn dient in verhouding te staan tot de werklast en de verantwoordelijkheid die er wordt neergelegd.
Een huisarts kan zelf een goed inzicht verwerven in de beste behandelingsstandaarden en de patiënt daarbij adviseren.
Een goede huisarts weet dat een patiënt niet te reduceren is tot het Verlichtingsideaal van een rationeel denkend en handelend individu.

Het komt niet op de feiten aan, maar op de voorstelling die de mensen van de feiten hebben. Die voorstelling kan je als krant beïnvloeden.’ Marion Gräfin Dönhoff, Die Zeit.

(De auteur is huisarts in Rotterdam en voormalig parlementslid voor de SP.A.)

lees ook